分级诊疗早在我国计划经济时期就已经出现，并逐渐的形成了城市、县、乡、村的医疗保障体系，在保障广大农村患者的医疗健康方面发挥了巨大作用。2009年1月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。新医改方案首次提出了逐步实现基层首诊、分级医疗和双向转诊制度，建立城市和农村的分级诊疗体系，即城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制；建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。2015年9月11日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），正式把分级诊疗制度作为医改的重头戏。该文件以强基层为重点、完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等方面提出了意见。明确到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。2016年04月26日，《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》（国卫医发〔2016〕45号）明确加快推进分级诊疗制度建设，加快开展分级诊疗试点。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。试点地区高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到30%以上。2016年8月21日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系，提升服务效率的根本策略，是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重。构建多种形式医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。2016年10月25日，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，在创新医疗卫生服务供给模式中指出“建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构‘三位一体’的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效”。2017年3月5日，《政府工作报告》明确要求：全面启动多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。2017年4月26日，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）要求，到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。使医联体可以成为做成利益共同体、责任共同体、发展共同体。2017年10月18日，十九大报告明确指出，我国未来医改的重点是建立优质高效的医疗卫生服务体系，其中建立中国特色的基本医疗卫生制度、医疗保障制度、现代医院管理制度成为三项核心工作，排在第一位的建立中国特色的基层卫生制度的重要措施就是分级诊疗。2018年8月7日，《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号）提出建立“区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开”的分级诊疗制度的新方向。2019年两会期间，马晓伟主任表示“做到‘四个分开’，实现分级诊疗，其核心就是一条——合理布局医疗资源、合理分流病人。要做到分级诊疗也很不容易，是一项艰巨而复杂的工作，一要靠发展、二要靠改革。分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”。2020年突如其来的新冠疫情对我国现阶段的分级诊疗体系提出了严峻的挑战，也凸显了目前阶段的基层医疗机构的短板，今年5月两会期间，李克强总理再次提出“要深化医疗、医保、医药联动改革。稳步推进分级诊疗。”分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度对医疗机构承担的诊疗任务进行分级，不同级别的医疗机构按照专长承担不同疾病的诊断和治疗，逐步实现专业化，将大中型医疗机构承担的一般门诊、康复和护理等工作分流到社区和卫生院等基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的医疗新格局。在分级诊疗的模式下，设计出了三级医疗机构的医疗服务定位：三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作；二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊过来的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；提出了改革的十六字方针“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”，落实的重点是医联（共）体的建设和家庭医生签约。在国家相关政策的指导下，全国各地陆续开展分级诊疗制度建设。然而由于不同地区经济发展水平不一致，实施的效果也不同。据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2019年总诊疗人次中，医院38.4亿人次，占比44.0％，与上年比较增加2.6亿人次；基层医疗卫生机构45.3亿人次，占比52.0％，与上年比较增加1.2亿人次，增长的数量远远低于医疗机构的增长数量，基层医疗机构门诊量所占比重如果与由2015年56.4%相比，下降4.4%；由此可见，基层首诊中存在着诸多问题，首诊率不升反降，反映了分级诊疗制度的效果仍然不佳。医联（共）体就是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，核心和实质在于分工协作机制，强调明确不同层次、不同类别医疗机构分工，大医院为社区卫生服务机构逐步让出服务空间，促进资源纵向流动，加强社区卫生服务机构和康复护理机构能力建设。在城市以三级医院为龙头，覆盖二级医院、社区卫生服务中心，建立医疗联合体。在农村以县医院为龙头，全面推行县、乡、村一体化，推动医联体内人、财、物、管理、服务“五统一”，实现区域医疗资源共享，建立医疗共同体。国办发〔2017〕32号文明确了医联体的四种模式，一是在城市主要组建医疗集团。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。二是，在县域主要组建医疗共同体。由县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。三是，跨区域组建专科联盟。根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，组建区域间若干特色专科联盟。四是，在边远贫困地区发展远程医疗协作网。面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。上述四种模式，各省市和地区都进行了相应的试点，如深圳罗湖医疗集团模式、安徽天长医共体模式、北京儿童医院专科联盟模式、舟山群岛网络医院模式等，均具有一定的示范作用。2016年6月6日，由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确“2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”。现如今离目标的时间不足六个月，我们判断全覆盖的目标难以真正完成。
